Ébola: del virus a la enfermedad

[Aviso a lectores poco curtidos: Os encontráis frente a la entrada más larga que he escrito hasta el momento. Espero no cansaros, pero el tema requería cierta extensión (y si he hecho bien mi trabajo y sentís curiosidad, la lectura no os resultará espesa). Podéis leer el texto entero o escoger los apartados que os interesen; no he querido dividirlo en varias partes porque creo que sería poco didáctico. Os invito a que lo disfrutéis como os apetezca.]

No creo que me equivoque al afirmar que hace unos meses pocos estabais familiarizados con la palabra Ébola. Sin embargo, esta enfermedad no es ninguna novedad. Lo que sucede es que el brote actual ha superado con creces en número de afectados a brotes anteriores. Incluso ha llamado a las puertas del mundo occidental. Lo que antes era uno más de los muchos problemas que azotan África, ahora ha atraído las miradas de la comunidad internacional. Es lógico, por lo tanto, que la población quiera saber qué es el Ébola. Llevo tiempo viendo cómo lo intentan explicar varios medios de comunicación, y la verdad es que no me he quedado del todo tranquila. Por eso yo también voy a hacer mi intento, confiando en que sabré aclararos algunas dudas que podáis tener y que a mí me surgieron en su momento.

Breve introducción

La enfermedad del Ébola (o simplemente Ébola) es una patología causada por el virus del Ébola (hasta aquí nada nuevo).

Este virus pertenece a la familia de los Filovirus, junto con otros virus causantes de fiebres hemorrágicas. Se denominan así por su forma filamentosa. Dentro de esta familia, encontramos el género Ebolavirus, del cual existen cinco especies, a las que se adjudicó el nombre del lugar donde se identificaron: Zaire, Bundibugyo, Sudán, Reston y Taï Forest. De éstas, las tres primeras son las responsables de los grandes brotes de Ébola que se han producido desde que se conoce la enfermedad. Concretamente, el que ha afectado a más personas es el Ebolavirus Zaire, que también es el más mortífero (la mortalidad ha ido oscilando entre un 50% y un 90%, dependiendo del brote). [1] Esta especie es precisamente la causante del brote actual.

Virus del Ébola.

Un poco de historia

El primer brote de Ébola del que se tiene constancia se produjo en 1976, en el antiguo Zaire (actualmente la República Democrática del Congo), en la región en que se encuentra el río Ébola; de ahí viene el nombre del virus.

Se cree que el primer infectado fue un hombre de mediana edad, que acudió al hospital aquejado de una dolencia nunca antes descrita. Allí fue tratado con medios convencionales, pues ningún médico conocía la enfermedad. No tardaron en contagiarse miembros del personal sanitario, por contacto directo con el paciente, y otros enfermos que habían acudido allí, probablemente por el uso repetido de jeringas no desinfectadas. [2]

El brote fue expandiéndose, arrasando aldeas enteras, hasta que las autoridades lanzaron una alarma internacional por una nueva enfermedad altamente letal. Se enviaron muestras de enfermos a laboratorios europeos, donde se logró identificar el patógeno: un nuevo virus, que fue bautizado como virus del Ébola.

Finalmente el brote se resolvió, con un saldo de 318 afectados y 280 muertos (una mortalidad del 88%). [2] Mucho menos de lo que se cobran la malaria o la tuberculosis cada día.

Desde entonces han vuelto a producirse nuevos brotes de Ébola en repetidas ocasiones, tanto de la especie Zaire como de las demás. Concretamente, contando el brote actual, llevamos 12 brotes de Ebolavirus Zaire. Sin embargo, no era un problema que preocupara excesivamente a la comunidad internacional; se trataba de brotes aislados, que se resolvían solos, y nunca se llegó a superar la cifra de afectados del primer brote. Pero la cosa ha cambiado.

El brote actual se inició en Guinea, en diciembre del año pasado. Un estudio epidemiológico indica que el primer afectado pudo ser un niño de dos años de una aldea llamada Meliandou. [3] Tanto la familia del niño como una comadrona que tuvo contacto con él fueron infectados con el virus. Ésta última fue atendida en un centro de salud, donde se contagió un trabajador sanitario que la atendió. Y en ese momento fue cuando el brote empezó a extenderse, sobre todo entre personal sanitario y familiares de enfermos.

Las autoridades locales dieron la voz de alarma sobre un brote de fiebre hemorrágica desconocida en marzo de este año, y rápidamente se procedió a la identificación del agente causante, que se rebeló como el Ebolavirus Zaire. Para entonces, el virus había estado propagándose sin control desde varios focos, y ya había llegado a áreas densamente pobladas. El problema no hacía más que empezar.

Mapa de los países de África Occidental afectados por el brote de Ébola actual. Fuente: CDC.

Me imagino que algunos de vosotros os habréis preguntado qué ha sucedido para que este brote de Ébola haya alcanzado una magnitud tan distinta a los anteriores. No se trata de que el virus haya adquirido una mayor capacidad de contagio, ni que se haya vuelto más agresivo. De hecho, es idéntico en un 97% de su genoma a los identificados en brotes de anteriores. [3] No, lo que ha cambiado es que ha llegado rápidamente y sin ser detectado a hospitales de zonas urbanas; y donde hay mayor densidad de población es donde más fácil lo tiene para transmitirse entre personas.

Gráfico que muestra los casos acumulados desde el inicio de la infección hasta la semana del 24 de octubre. Los datos de la última semana están incompletos. Fuente: ECDC.
Hasta el 29 de octubre se cree que ha habido más de 13500 infectados y casi 5000 muertos [4], aunque podría ser que hubiera más casos no notificados a las autoridades sanitarias.

El virus del Ébola

Como vimos en la entrada sobre microbiología, los virus tienen una estructura distinta y mucho más simple que los organismos celulares. El virus del Ébola, en concreto, está formado por una cápside de forma helicoidal, recubierta por una membrana lipídica, como la de nuestras células. De hecho, el virus obtiene su membrana robándosela a las células que infecta; ello le permite pasar inadvertido ante el sistema inmune. Por otro lado, la cápside recubre el genoma vírico, que está constituido por ARN, y no ADN, que es lo habitual en los seres vivos. El genoma vírico es muy pequeño comparado con el nuestro, y sólo codifica para siete proteínas, [5] aunque con eso le basta para infectarnos.

Estructura del virus del Ébola. Para que os hagáis una idea, suele medir unos 1000 nm (nanómetros) de longitud y 80 nm de grosor. [5] Una célula de tamaño medio suele medir 30 micrómetros, que equivaldrían a 30000 nanómetros. Los virus son realmente diminutos.

Los virus son parásitos intracelulares obligados, lo que viene a significar que necesitan entrar en el interior de las células que infectan, donde se aprovechan de la maquinaria celular que fabrica proteínas y ácidos nucleicos para reproducirse. Además, los nuevos virus roban parte de la membrana de la célula cuando salen para infectar otras células. Todo esto provoca serios daños en las células infectadas,  que terminan muriendo.

Proceso de infección de una célula por el virus del Ébola.

¿Cómo provoca el virus la enfermedad?

El Ébola es una enfermedad peligrosa, que cursa con síntomas muy graves en las personas afectadas: desde fiebre a hemorragias masivas y daños a múltiples órganos. ¿Cómo consigue el virus todo eso?

Por lo que se sabe, el virus del Ébola ataca directamente a dos pilares fundamentales en el mantenimiento de nuestra salud: el sistema inmune y el sistema vascular. Básicamente, aniquila las defensas del huésped contra la propia infección a la vez que le provoca hemorragias internas. [6] La pérdida de sangre y la bajada de la presión sanguínea contribuyen al daño de otros órganos, como los riñones o los pulmones. Parece un virus diseñado para matar sin contemplaciones. Es por eso que se dice que está poco adaptado a los humanos: en general, acaba con su huésped antes de que éste tenga tiempo de transmitirlo a otras personas.

Cuando el virus logra entrar en el huésped, las primeras células que infecta son las células dendríticas. Estas células del sistema inmune patrullan el cuerpo en busca de amenazas y precisamente constituyen la principal defensa contra infecciones víricas. De esta forma, el patógeno neutraliza el sistema inmune del huésped antes siquiera de que éste advierta su presencia.

Una vez allanado el terreno, el virus procede a infectar a macrófagos. A estas células, que también pertenecen al sistema inmune, se les da mejor luchar contra bacterias, y se especializan en poner en marcha la respuesta inmune a gran escala. Cuando el virus los infecta, los pobres, sobrepasados, se defienden con todo lo que tienen y dan la voz de alarma. En general, los macrófagos no son capaces de luchar contra el virus eficazmente; en lugar de eso, la batalla que libran causa numerosos daños colaterales, y la alarma que lanzan desata una inflamación masiva que pone el cuerpo del huésped patas arriba. Mientras tanto, el virus sigue multiplicándose, sin tener que preocuparse por nada más. Es la distracción perfecta.

Ya veis que, irónicamente, cuando una persona es infectada por Ébola es su propio sistema inmune quien termina causándole tanto daño, en un intento desesperado por acabar con el virus. A ello se deben los síntomas de la enfermedad: en una fase inicial se tiene fiebre, malestar general y dolor de cabeza. Cuando los macrófagos disparan las alarmas, se desarrolla la fase avanzada de la enfermedad, que se caracteriza por fiebre elevada, diarrea e hipotensión. Además, el virus del Ébola también es capaz de infectar las células endoteliales, que son las que recubren los vasos sanguíneos por dentro; esto provoca las características hemorragias que se dan también en esta fase. [6]

Ilustración de los tipos de células que puede infectar el virus del Ébola.

Viendo el panorama, no es de extrañar que la mortalidad entre los enfermos de Ébola sea tan elevada.

¿De dónde viene el Ébola?

Antes hemos dicho que el virus del Ébola no está adaptado a humanos. Entonces, ¿de dónde ha salido?

Actualmente se sabe que el reservorio del virus (es decir, dónde se reproduce normalmente) son unos murciélagos africanos que se alimentan de fruta. La infección en estos animales no les provoca síntomas, o si lo hace son muy leves; por eso el virus puede reproducirse y transmitirse con gran eficacia. [7]

Ahora bien, si otro animal entra en contacto directo con estos murciélagos o con la fruta que consumen, corre el riesgo de contagiarse de Ébola. Según qué animal sea presentará síntomas o no. Por ejemplo, se ha observado que los primates en general (nosotros incluidos) desarrollan fiebres hemorrágicas.

Así pues, las personas suelen contagiarse del virus al entrar en contacto con fluidos corporales de animales infectados, ya sean murciélagos, primates u otros. Normalmente este contacto se produce cuando se cazan y se ingieren estos animales.

Denab vive en una aldea en la República Democrática del Congo. Esta tarde ha sido afortunado y ha logrado cazar un pequeño mono en el bosque. No es consciente de que en realidad ha tenido muchísima más suerte de la que cree, pues el simio había estado comiendo de la misma fruta que un murciélago infectado por el virus del Ébola. Sin embargo, el mono está libre del virus y la cena que preparará Denab a su familia no desencadenará ningún brote.

Contagio de persona a persona

Entre humanos, el contagio del virus es poco eficiente; por eso que el riesgo de que el Ébola se convierta en una pandemia es mínimo. Es muy importante tener presente que este virus no se puede contagiar por el aire. De hecho, sólo se puede transmitir a través del contacto directo con fluidos corporales de una persona infectada que contengan cantidades considerables del virus, es decir, producidos cuando el enfermo ya está grave y presenta síntomas. Estos fluidos pueden ser sangre, lágrimas, heces, semen o leche materna. En el caso de éstos dos últimos, se ha detectado el virus en individuos curados de la enfermedad.

También se puede encontrar el patógeno en la saliva y en la piel, aunque es muy poco frecuente, así que no se cree que sean vías de transmisión importantes. Por otro lado, nunca se ha detectado en orina, así que este fluido queda totalmente descartado como vía de contagio. [8]

Me imagino que algunos os habréis preguntado si es posible contagiarse de Ébola a través de objetos o superficies. No hay muchos estudios al respecto, pero por lo que se sabe el virus se inactiva rápidamente si queda expuesto al exterior: la membrana que lo recubre es muy frágil, y si se rompe el patógeno deja de ser infectivo. Aun y así, ¿sería posible contagiarse de esta forma? Teóricamente, si la superficie que se toca todavía está húmeda o bien contiene grandes cantidades del virus (como por ejemplo la ropa de un enfermo sin desinfectar), sí, es posible. [8] Sin embargo, una transmisión multitudinaria a través de superficies de uso común como pomos de puertas, asideros de metro o teclados de cajeros es prácticamente imposible. Veo muy poco probable que un enfermo de Ébola en estado grave pudiera contaminar ninguno de ellos con sus fluidos corporales. [a]

Además, para que el virus infecte a una persona no basta con que aterrice sobre la piel: necesita llegar a una mucosa (como la boca, la nariz o los ojos…) o bien que haya algún tipo de herida o erosión en la superficie cutánea.

Como podéis ver, es bastante difícil contagiarse de Ébola. Por eso la mayoría de afectados son personas que han mantenido estrecho contacto con pacientes infectados: familiares, personal sanitario y personas que hayan manipulado cadáveres infectados. Este último colectivo tiene especial importancia en la transmisión de la enfermedad en África, dado que en muchos ritos funerarios se toca o se manipula a los fallecidos.

No tenemos por qué alarmarnos en exceso cuando llega algún enfermo a nuestro país; si las medidas de control son adecuadas (y ahora mismo, después del susto, en España lo son), el riesgo de que se desate un brote a nivel local es casi inexistente.

¿Puede cambiar la forma de transmisión?

Puede que hayáis oído que los virus suelen sufrir mutaciones con bastante frecuencia, y que éstas pueden provocar un cambio en el modo de transmisión del patógeno. ¿Podría producirse alguna mutación en el genoma del virus del Ébola que le permitiera contagiarse a través del aire? Voy a ser rotunda: a corto plazo, no. En la transmisión de un virus participan numerosos factores; tendrían que acumularse muchísimas mutaciones antes de que algo así pudiera pasar. Para entonces el virus habría cambiado tanto que provocaría una patología bastante distinta al Ébola tal y como lo conocemos. Puede que ya ni siquiera fuera capaz de causar enfermedad alguna.

Para los que aún dudan, hay otros muchos virus que afectan a humanos que podrían ver facilitada su transmisión si pudieran contagiarse a través del aire, como el VIH (el virus que causa el SIDA), por poner un ejemplo. Hace bastante que este virus infecta a personas y, pese a mutar con mayor frecuencia que los Ebolavirus, todavía no ha cambiado la forma en que se contagia. De hecho, jamás se ha observado que un virus que infecte a humanos cambiara su vía de transmisión. [9] Y eso que han tenido tiempo.

Contagio en otros animales

Un lector preguntó acerca de la transmisión del Ébola en animales como los perros, me imagino que a raíz de la polémica que hubo con el perro de la auxiliar Teresa Romero. Yo también tenía curiosidad, así que he estado buscando información sobre el tema. Sorprendentemente (o no) sólo he encontrado un estudio al respecto, realizado sobre el terreno durante un brote de Ébola en Gabon, entre 2001 y 2002. [10] En él se informa de que se encontraron anticuerpos contra el virus del Ébola en la sangre de perros en varias zonas de África, y con mayor frecuencia en aldeas donde se habían producido casos de la enfermedad.

Este hallazgo indica que los animales estuvieron en contacto con el virus, pero se desconoce si se produjo infección, ya el simple contacto puede provocar que se generen anticuerpos sin que el virus llegue a infectar ninguna célula. En cualquier caso, no se observó que los perros presentaran síntomas ni se logró detectar el virus en sangre (aunque esto podría deberse a que cuando los investigadores tomaron las muestras ya se había resuelto la infección). Los resultados no son nada concluyentes, así que en realidad no se sabe si los perros pueden transmitir el virus a humanos. Sin embargo, los autores del estudio recomiendan tomar medidas de precaución por si a caso.

¿Teniendo esto en cuenta, estuvo justificado científicamente el sacrificio del perro Excalibur? Ante la falta de evidencias científicas, es una cuestión abierta a debate. Si consideráis que lo más importante es la seguridad de las personas y que no vale la pena malgastar recursos en mantener un perro en cuarentena, entonces pensaréis que sacrificarlo fue la mejor solución (y creo que eso fue lo que valoraron las autoridades). No obstante, ni siquiera sabemos si el animal estuvo en contacto directo con el virus, y mucho menos si fue infectado. Matar a un animal por miedo a un riesgo desconocido, pero presumiblemente bajo, de transmisión del Ébola quizá sea excesivo. Además, según mi punto de vista, mantenerlo vivo y realizar un diagnóstico nos podría haber aportado nueva información sobre una enfermedad de la que todavía ignoramos muchos aspectos. ¿Qué opináis vosotros?

Todavía nos queda mucho por saber acerca del Ébola. El tema de la transmisión en los perros es algo que convendría investigar más a fondo.

¿Cómo se trata el Ébola?

Actualmente no existen tratamientos curativos para el Ébola, así que se aplica una terapia de soporte para mantener al paciente con vida y que su sistema inmune pueda luchar contra el virus (aunque ya hemos visto que es una tarea difícil). La terapia de soporte suele consistir en mantener la hidratación del enfermo, controlar la presión arterial y la oxigenación, y tratar posibles infecciones secundarias que pudieran surgir, pues las defensas del paciente se encuentran en un estado de máxima vulnerabilidad.

Hay, sin embargo, dos tratamientos en fase experimental, de eficacia y seguridad inciertas, puesto que todavía no se han sometido a ensayo clínico.

El suero de pacientes convalecientes (que se han recuperado recientemente de la enfermedad) se ha utilizado ya en otras enfermedades sin tratamiento conocido. Se cree que podría contribuir a la curación de los enfermos porque contiene anticuerpos contra el virus.

Por otro lado, en Estados Unidos se está desarrollando el fármaco ZMapp, que contiene una mezcla de anticuerpos específicos contra el virus, fabricados en el laboratorio. [11] Aunque se ha comprobado su eficacia en primates no humanos, todavía no ha entrado en la fase de ensayo clínico. Se ha estado utilizando en Estados Unidos en los casos de Ébola que se han tratado allí, como medida desesperada. No se ha exportado a otros países porque todavía no se puede producir a gran escala y se dispone de cantidades muy limitadas. [b]

¿Hay alguna vacuna?

En estos momentos no existen vacunas que se puedan aplicar, pero se están desarrollando varias candidatas en Estados Unidos y Canadá. Actualmente una de ellas (producida por la farmacéutica GlaxoSmithKline) ha entrado en la primera fase de ensayo clínico, donde se comprueba la seguridad en voluntarios sanos. Podría haber resultados en enero de 2015, y en función de ellos podría iniciarse la segunda fase, en que se empezaría a probar en zonas de riesgo de contagio en África. Ya se está aumentando la producción de la vacuna para que pueda llegar cuanto antes a los países afectados en caso de que salga adelante. [11]

Dada la alta mortalidad asociada al Ébola, la vacunación sería seguramente la forma más eficaz de salvar vidas. Lamentablemente, me temo que vamos con bastante retraso teniendo en cuenta la rápida expansión que está teniendo la enfermedad en África.

 

Si habéis llegado hasta aquí, os felicito, y confío en que la extensa lectura os haya servido para aclarar algunas de vuestras dudas y saciar vuestra curiosidad. Podría haber escrito una entrada más corta, pero precisamente no quería quedarme a medias; mi objetivo era que este texto os sirviera para tener una visión más profunda sobre la enfermedad que la que se ha dado desde otros medios de comunicación. Y creedme: he dejado bastantes cosas en el tintero para no liaros más de lo necesario.

Si lo he hecho bien, ahora tenéis un conocimiento muy actual sobre el Ébola, y estáis capacitados para enfrentaros a las noticias que se difundan en los medios de comunicación con mayor capacidad crítica. Espero que haya valido la pena el esfuerzo, y os agradezco vuestra paciencia.

Evidentemente, sigo abierta a preguntas, observaciones u opiniones que queráis añadir. Como siempre, sabed que podéis dejar vuestros comentarios en esta misma entrada o enviarme un correo electrónico a la dirección biomedvinetas@outlook.com.

 

Notas

a. Recuerdo que cuando la auxiliar de enfermería Teresa Romero fue ingresada al contagiarse de Ébola se desató cierto revuelo en el barrio donde vivía por si podía haber estado transmitiendo la enfermedad sin saberlo. Entiendo la inquietud, pero el riesgo de contagio por contacto con superficies es mínimo. Es importante que la población reciba esta clase de información para evitar preocupaciones innecesarias.

b. España importó una versión anterior del fármaco (ZMAb) con intención de tratar a Teresa Romero, pero no se le llegó a administrar por el riesgo de efectos secundarios adversos.

 

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Referencias

1. CDC: Outbreak Chronology – Ebola virus disease (visitada el 27.10.2014)
2. Ebola haemorrhagic fever in Zaire, 1976. Bull. World Health Organ. 56, 271–93 (1978).
3. Baize, S. et al. Emergence of Zaire Ebola Virus Disease in Guinea – Preliminary Report. N. Engl. J. Med. 371, 1418–25 (2014).
4. CDC: 2014 Ebola Outbreak in West Africa – Case Counts (visitada el 02.11.2014)
5. ViralZone: Ebolavirus (visitada el 27.10.2014)
6. Ansari, A. A. Clinical features and pathobiology of Ebolavirus infection. J. Autoimmun. (2014).
7. CDC: Ebolavirus ecology (visitada el 27.10.2014)
8. Bausch, D. G. et al. Assessment of the risk of Ebola virus transmission from bodily fluids and fomites. J. Infect. Dis. 196 Suppl , S142–7 (2007).
9. Racaniello, V. What we are not afraid to say about ebola virus. Virology Blog (visitada el 27.10.2014)
10. Allela, L. et al. Ebola virus antibody prevalence in dogs and human risk. Emerg. Infect. Dis. 11, 385–90 (2005).
11. CDC: Questions and Answers on Experimental Treatments and Vaccines for Ebola (visitada el 28.10.2014)